在生活中(zhōng)有(yǒu)很(hěn)多(duō)人深受口腔疾病的折磨，回避疼痛是所有(yǒu)人天生的特質(zhì)，口腔治療中(zhōng)的不舒适體(tǐ)驗必然會導緻患者産(chǎn)生焦慮和恐懼，從而否定口腔治療。局部麻醉則可(kě)以抑制疼痛感覺的傳遞，使其不能(néng)傳遞到中(zhōng)樞神經系統，普通的口腔治療大都可(kě)以在局部麻醉下進行。随着人們對牙齒健康的重視和牙科(kē)門診的普及，牙科(kē)治療患者與日俱增，作(zuò)為(wèi)牙科(kē)局部麻醉必備醫(yī)療耗材，牙科(kē)注射針在牙科(kē)臨床治療工(gōng)作(zuò)中(zhōng)發揮着重要的作(zuò)用(yòng)。臨床醫(yī)生按照患者臨床條件和臨床經驗選擇合适的注射設備，以達到安(ān)全有(yǒu)效的局麻注射。
一、牙科(kē)局部麻醉簡介
有(yǒu)研究顯示原始社會就已經開始有(yǒu)緩解牙痛的方法出現，局部麻醉注射自1884年開始在口腔治療中(zhōng)用(yòng)于緩解疼痛。局部麻醉可(kě)以定義為(wèi)特定部位的感覺喪失，一般作(zuò)用(yòng)部位隻是身體(tǐ)的一小(xiǎo)部分(fēn)。用(yòng)安(ān)全的方法達到一定深度的局部麻醉被定義為(wèi)成功有(yǒu)效的鎮痛[1]。目前口腔科(kē)可(kě)供選擇的注射用(yòng)局麻藥物(wù)有(yǒu)5種，即阿替卡因、布比卡因、利多(duō)卡因、甲哌卡因和丙胺卡因，已成套包裝(zhuāng)應用(yòng)于口腔治療中(zhōng)，用(yòng)于口腔局部麻醉的藥物(wù)是相對比較安(ān)全的，可(kě)基本滿足臨床需求。局部麻醉與全身麻醉最重要的區(qū)别在于當局部麻醉起效時，患者可(kě)依然保持清醒的狀态[2]。在目前的口腔治療中(zhōng)，通常不會為(wèi)達到絕佳的鎮痛目的而給予鎮靜或者是全身麻醉，基本都可(kě)以在局部麻醉下完成，從而規避了全身麻醉的風險。
（一）口腔局部麻醉常規給藥途徑
口腔局部麻醉主要有(yǒu)兩種給藥途徑：表面麻醉和黏膜下注射。一般來說，表面麻醉的方式需要用(yòng)更高劑型濃度的局麻藥，因此具(jù)有(yǒu)更多(duō)的潛在毒性，且表面麻醉相較皮膚更适合用(yòng)于黏膜。而皮下注射和黏膜下注射可(kě)以使局部麻醉藥可(kě)以更快地接觸到神經末梢，因此相較表面麻醉起效更快。在臨床治療中(zhōng)，也可(kě)通過表面麻醉與局部注射麻醉相結合的方式來獲得更好的麻醉效果[3]。臨床也有(yǒu)其他(tā)替代方式達到局部麻醉的效果，如壓力、低溫、電(diàn)刺激和創傷等，但均未普遍應用(yòng)。
（二）口腔局部麻醉注射方法
在口腔臨床治療中(zhōng)有(yǒu)3種基本的口内麻醉注射方法：局部浸潤、區(qū)域阻滞和神經阻滞[1]。局部浸潤麻醉的注藥位點距離進針位點隻有(yǒu)幾個毫米，如颚部注射，通常在3-6mm之間；區(qū)域阻滞麻醉的注藥位點通常稍遠(yuǎn)離于進針位點，如上颌神經阻滞麻醉；神經阻滞麻醉通常注藥于距離治療區(qū)域更遠(yuǎn)的神經幹，如下颌神經阻滞麻醉。臨床醫(yī)生在進行口腔局部麻醉注射時需選擇合适的注射方式，主要包括注射穿刺位點、進針路徑和注藥位點等選擇。在手術前，需要準備合适的醫(yī)療耗材、選擇最優的進針路徑，最大程度保證注射的安(ān)全性和患者的舒适度。注射針進入的深度根據進針位點與注藥位點的位置而定，進針位點離注藥位點越遠(yuǎn)，針尖偏離的可(kě)能(néng)性越大，則可(kě)能(néng)因此引起麻醉不全。例如，神經阻滞麻醉時進針位點距離注藥位點通常可(kě)達16-27mm，甚至更遠(yuǎn)。
二、牙科(kē)注射針産(chǎn)品概述
口腔局部麻醉藥的注射一般通過一次性使用(yòng)無菌牙科(kē)注射針進行，其安(ān)裝(zhuāng)在符合ISO9997标準的牙科(kē)卡式注射器上，将局麻藥注入黏膜下和皮下的器械。注射針由針管、針座、保護套組成，針管一端為(wèi)穿刺端、另一端為(wèi)對接端，按照不同的長(cháng)度和直徑來規定各種型号規格，一次性使用(yòng)、無菌。自1959年臨床開始使用(yòng)不鏽鋼材質(zhì)的注射針，避免了針管的重複消毒，減少了疾病傳染的風險 。
（一）型号、規格設定依據
牙科(kē)注射針的選擇取決于口腔局部麻醉所需的注射部位、注射深度以及臨床醫(yī)生的注射技(jì )術。口腔局部麻醉注射針根據穿刺端有(yǒu)效針管長(cháng)度（從針尖到針座的長(cháng)度）常分(fēn)為(wèi)長(cháng)、短和超短三種類型。已上市産(chǎn)品制造商(shāng)不同所生産(chǎn)注射針長(cháng)度也略有(yǒu)差異，典型的長(cháng)度一般為(wèi)：長(cháng)針32mm、短針25mm、超短12mm。長(cháng)針常用(yòng)于那些進針位點與注藥位點間距離較長(cháng)的神經阻滞麻醉，短針常用(yòng)于那些穿刺部位不深的注射，如浸潤麻醉和上颌阻滞麻醉；超短針常用(yòng)于表淺注射，如腭部注射。不管具(jù)體(tǐ)的注射技(jì )術如何，都要避免将注射針全部進入組織。
牙科(kē)注射針常用(yòng)内徑規格一般為(wèi)25G、27G、30G，規格的選擇取決于麻醉穿刺的深度、回抽陽性的風險和醫(yī)生的臨床經驗。例如下牙槽神經組織結構緻密，則需考慮注射針的偏移，内徑較大的注射針穿刺過程中(zhōng)偏移較小(xiǎo)，而内徑較小(xiǎo)的注射針容易彎曲發生較大的偏移；在注射部位回抽陽性風險較大時，有(yǒu)些臨床醫(yī)生傾向于選擇内徑較大的注射針，以增加回抽的方便性和準确性，如麻醉組織下牙槽神經，上牙槽後神經、頦神經和鼻腭神經等[1]。有(yǒu)臨床試驗證明使用(yòng)常用(yòng)規格的注射針，患者的舒适度并未産(chǎn)生統計學(xué)差異，但仍有(yǒu)許多(duō)醫(yī)生相信小(xiǎo)規格注射針引起的不适感相對較小(xiǎo)[4]。臨床醫(yī)生按照上述不同參數以及手術習慣選擇最适合的注射針，每種注射針在不同注射技(jì )術和不同應用(yòng)部位都有(yǒu)各自的優勢。
（二）性能(néng)研究
行業标準YY/T0587《一次性使用(yòng)無菌牙科(kē)注射針》給出了一次性使用(yòng)無菌牙科(kē)注射針材料、産(chǎn)品外觀、尺寸、針孔暢通性、針尖、針座等物(wù)理(lǐ)性能(néng)要求、酸堿度、可(kě)萃取金屬含量等化學(xué)性能(néng)要求，無菌、細菌内毒素等生物(wù)性能(néng)要求，建議相關産(chǎn)品符合标準的要求，對于不适用(yòng)的推薦性要求條款，需說明不适用(yòng)的科(kē)學(xué)合理(lǐ)性原因。牙科(kē)注射針針管的剛性、韌性和耐腐蝕性等應符合GB/T18457的要求，其剛性和穿刺力直接影響患者的注射舒适性。剛性在牙科(kē)領域是指在偏移過程中(zhōng)施力推杆作(zuò)用(yòng)在每單位面積上的反作(zuò)用(yòng)力，與偏移量直接聯系在一起。注射針良好的穿刺性能(néng)則會使其更順暢地穿透組織、更深入的穿透韌帶等緊密組織，減少組織損傷的可(kě)能(néng)性，更便于實現其預期功能(néng)。
三、牙科(kē)注射針臨床使用(yòng)風險
臨床醫(yī)生應該根據注射的深度和刺入的組織類型選擇合适的注射針直徑和長(cháng)度，選擇合适的長(cháng)度的注射針能(néng)減少注射針折斷的風險。臨床使用(yòng)過程中(zhōng)切勿彎折、避免對注射針施加其他(tā)應力及過大的注射針移動量，這樣可(kě)能(néng)對患者和醫(yī)生造成嚴重損傷。在注射過程中(zhōng)應避免将注射針刺入至針體(tǐ)和針座連接處，當注射針完全沒入組織時，患者突然移動容易折斷注射針，且注射針和手柄處容易形成杠杆力，導緻注射針折斷[4]。在注射過程中(zhōng)不建議在深部注射時随意改變注射針的方向，當注射針的方向必須調整時，建議至少退到進針深度的一半，再重新(xīn)進針。在深部組織麻醉時建議選擇較長(cháng)、較大直徑的注射針。如果患者下颌骨過寬過大，注射時要觸及骨面，在最大程度将注射針刺入組織時，應保留部分(fēn)可(kě)見的針體(tǐ)，這樣可(kě)以減少注射針折斷的風險，并可(kě)在斷針時方便夾取。在注射過程中(zhōng)，既要避免注射速率過快，也要避免壓力過大，以免導緻患者疼痛加劇。
四、結語
牙科(kē)注射針産(chǎn)品在口腔局部麻醉注射中(zhōng)已有(yǒu)很(hěn)長(cháng)時間的應用(yòng)，每種牙科(kē)注射針都可(kě)應用(yòng)于不同的注射部位，在不同注射技(jì )術和不同應用(yòng)部位都有(yǒu)各自的優勢，但仍需臨床醫(yī)生在其負責領域按照患者情況和産(chǎn)品使用(yòng)說明書選擇最适合規格的注射針。随着時代的發展，應進一步優化注射針設計，以期進一步減少組織損傷、減輕患者疼痛感，提高患者舒适度。
參考文(wén)獻
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審評五部 蔡娜娜 供稿
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